《大连市城乡居民基本医疗保险实施办法》解读

日期: 2019-10-08
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  整合城乡居民医保制度是今年我市《政府工作报告》确定的重点工作任务。按照《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《辽宁省人民政府关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》(辽政发〔2019〕12号)要求,结合我市实际情况,我市制发了《大连市城乡居民基本医疗保险实施办法》。
  一、背景情况
  2016年,国务院印发《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号),要求各地推进城镇居民医保和新农合制度整合工作。辽宁省政府决定由人社、卫计部门在各自职责范围内分别推进。2019年1月20日,市医疗保障局组建成立,承接了城镇居民医保和新农合管理职能,牵头推进全市城乡居民医保制度整合工作。2019年7月24日,辽宁省政府印发《关于整合城乡居民医疗保险制度的实施意见》(辽政发〔2019〕12号),要求各市9月底前出台整合城乡居民医保制度的具体实施方案。
  二、城乡居民基本医疗保险实施办法主要内容
  《大连市城乡居民基本医疗保险实施办法》共33条,分为总则、参保缴费、基金的筹集和管理、医疗保险待遇、医疗服务管理、附则6个部分,是明确我市城乡居民基本医保相关规定的规范性文件。
  (一)关于保障范围
  城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,即覆盖除城镇职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民。具体包括3类人群:
  1.成年居民。具有我市户籍或我市居住证,且年龄超过18周岁的城乡非从业非全日制在读居民。
  2.未成年居民。在我市行政区域内中小学(包括职业高中、中专、技校)就读的学生;其他具有我市户籍或我市居住证未满18周岁的居民;转出户籍前为我市户籍的华侨未满18周岁的子女。
  3.大学生。在我市行政区域内的中央部委所属、省属和市属普通高等院校(包括民办高校)、科研院所就读的全日制学生。
  已参加城镇职工基本医疗保险或其他地区的城乡居民医保的人员,不得重复参加我市城乡居民医保。
  (二)关于参保缴费
  统一参保。整合后的城乡居民医保继续沿用城镇居民医保和新型农村合作医疗实行的预缴制,每年9月1日至12月31日为缴纳下一年度保费的预缴期。参保人员在预缴期内缴纳下一年度保费,从次年1月1日起享受城乡居民医疗保险待遇。
  中途参保。允许符合条件的参保人员中途参保,新生儿出生3个月内参保并缴纳出生当年度保费的,自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。未在其他地区参加医疗保险的人员,在我市落户当年参保并缴纳当年度保费的,自缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。与单位解除劳动合同的人员,在解除劳动合同当年参保并缴纳当年度保费的,自缴费次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。享受医疗救助待遇的人员,办理参保手续后,自参保手续办理完毕之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。在我市中小学、高校和科研院所入学当年预缴期内随所在学校参保缴纳下一年度医疗保险费的人员,自当年9月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。非个人原因导致未能在规定的缴费期内参保的人员,补缴当年度保费后,参照前款有关规定享受待遇。
  符合条件的参保人员未在预缴期内参保的,新生儿未在出生3个月内参保的,可在缴费年度的1至9月补缴当年度的医疗保险费,自补费满2个月后的次月1日起开始享受城乡居民基本医疗保险待遇。
  (三)关于待遇标准
  制订整合后的城乡居民医保待遇政策从以下几个方面考虑:一是基金运行遵照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。二是医疗保险待遇的“刚性”特征,一旦调整到某一高度,参保人员将很难认同待遇下调。三是立足于原城镇居民医保和新农合的实际保障水平,保证城乡居民医保待遇水平整体稳中有升。
  城乡居民基本医疗保险参保人员住院发生的支付范围内医疗费用,实行起付标准和年度最高支付限额,起付标准以内的医疗费用,由个人承担;起付标准以上、年度最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金按照一定比例支付。未成年居民、大学生年度最高支付限额为20万元;成年居民年度最高支付限额为15万元。
  1.起付标准:(1)未成年居民、大学生按照三级医院、二级及专科医院、一级医院、基层医疗机构(包括乡镇卫生院、社区卫生服务机构,下同)及护理院分别为300元、200元、100元和100元。
  (2)成年居民按照大连医科大学附属第一医院和附属第二医院、三级甲等医院(不含大连医科大学附属第一医院和附属第二医院)、其他三级医院、二级及专科医院、一级医院、基层医疗机构及护理院分别为1200元、850元、600元、500元、300元和100元。
  (3)参保人员符合异地转诊或急诊、急救条件,按规定办理相关手续的,在异地或非定点医疗机构发生的住院医疗费用起付标准为1500元;未按规定办理相关手续的(含参保人员由异地转诊医疗机构转往其他医疗机构的情况,下同),起付标准为2000元。
  (4)参保人员在市级统筹区域内由低等级转往高等级医院,应自付住院起付标准差额部分;由高等级转往低等级医院,不再自付住院起付标准。
  (5)恶性肿瘤化疗、肝硬化失代偿期、精神病、传染病住院起付标准,按职工基本医疗保险有关规定执行。
  2.住院支付比例:(1)未成年居民、大学生按照三级医院、二级及专科医院、一级医院、基层医疗机构及护理院分别为70%、80%、85%和90%.
  (2)成年居民在三级甲等医院住院发生的起付标准以上保内医疗费用实行分段支付:2万元及以下的部分支付比例为50%、2万元以上的部分支付比例为65%;在其他三级医院、二级及专科医院、一级医院、基层医疗机构及护理院支付比例分别为65%、75%、80%和85%.
  (3)参保人员符合异地转诊或急诊、急救条件,按规定办理相关手续的,在异地或非定点医疗机构发生的住院医疗费用,未成年人、大学生支付比例为70%;成年居民支付比例为50%.未按规定办理相关手续的,未成年居民、大学生支付比例为60%,成年居民支付比例为40%.
  3.生育医疗费用:城乡居民基本医疗保险女性参保人员住院发生的符合基本医疗保险和生育保险支付范围内的生育医疗费用,按照各定点医疗机构基本医疗保险支付标准实行直接结算。异地生育的参保人员,无须办理异地就医手续,统筹基金仅按3000元标准定额支付住院分娩医疗费用。
  4.在校学生的特殊政策:我市在校学生(中小学、高校和科研院所学生)在入学当年预缴期内随所在学校参保缴纳下一年度医疗保险费的,自当年9月1日起享受待遇。
  大学生在法定假日、寒暑假期间或因病休学期间,离开我市,在户口所在地住院治疗发生的支付范围内医疗费用按我市住院治疗标准支付;在非户口所在地住院治疗发生的支付范围内医疗费用按转诊异地住院治疗标准支付。

 

 

  相关文件:大连市人民政府关于印发大连市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知

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